mentant le lecteur sur un sujet important et d'actualité, montrera toute la complexité des problèmes posés.

INDICATIONS DE LA GREFFE OSSEUSE

La greffe a été employée pour réparer une solution de continuité, résultat d'une intervention chirurgicale, d'une inflammation de l'os ou d'un traumatisme.

On l'a utilisée aussi pour fixer dans un but thérapeutique des parties normalement mobiles.

I. Soit une tumeur de l'humérus: son volume, sa nature plus ou moins maligne, son influence sur les tissus voisins exigent son ablation. Le plus souvent, il faut sacrifier en même temps le membre tout entier. Mais quel succès, si l'on se contente d'extirper l'os malade que l'on remplace par un fragment osseux de même longueur, convenablement choisi; et si, par une longue suite de soins méticuleux, on parvient à conserver le membre, avec toutes ses fonctions!

II. Une ostéomyélite, une inflammation a nécrosé une longue partie d'un os important. Le plus souvent, cet os se régénère ; mais il ne l'a pas fait, et sur une longue étendue le squelette est interrompu. Une greffe peut rendre sa fonction à ce membre impotent.

III. Une fracture grave, le plus souvent accompagnée de perte de substance et d'infection profonde, a laissé les fragments sans vitalité, incapables de se souder (1). Le membre est ballant, inutile ou à peu près le cas s'est produit trop souvent pendant cette guerre. Faut-il amputer? Ici encore la greffe trouve une de ses principales indications.

IV. Une fracture du crâne a nécessité une trépanation large le blessé guérit. Mais le cerveau n'est plus protégé

:

(1) On appelle pseudarthrose la fausse articulation produite par la mobilité des deux fragments non soudés.

sur une étendue importante. Une greffe réussie peut réparer la boîte crânienne.

V. Enfin on sait que l'immobilisation constitue, à l'heure actuelle, le traitement classique des tuberculoses ostéo-articulaires. On l'obtient le plus généralement par des appareils, plâtrés ou autres. On a imaginé d'obtenir cette immobilisation, d'une façon définitive, en soudant les os voisins par l'intermédiaire d'une greffe. Cette méthode a été particulièrement utilisée au niveau de la colonne vertébrale, dans le mal de Pott.

Telles sont, brièvement exposées, les principales indications des greffes osseuses. Nous reprendrons ces différents points avec détail quand nous étudierons les résultats obtenus.

TECHNIQUE des greffes oSSEUSES

Nous devons distinguer deux variétés de greffes,suivant que le greffon reste en communication avec des vaisseaux (greffon pédiculé) - ou qu'il est complètement détaché de son lieu d'origine (greffes libres). Ces dernières nous retiendront le plus longtemps, car elles ont les indications les plus fréquentes et elles seules prêtent à discussion.

Greffes pédiculées.

Le greffon, qui garde un pédicule nourricier, garde aussi, du moins théoriquement, sa vitalité, et se trouve dans de meilleures conditions pour adhérer aux os voisins. Voici deux exemples typiques de ces greffes.

Soit une perte de substance importante du tibia. On peut tailler au même niveau un greffon péronier, le faire pivoter sur les parties molles, comme sur une véritable charnière, et l'insérer dans les extrémités avivées du tibia. Si l'on suit, pour cette intervention, la technique de Hahn-Huntington, on conserve les vaisseaux nourriciers du greffon, qui peut donc continuer à vivre, et se trouve dans les meilleures conditions pour se souder au

On a aussi utilisé les greffes pédiculées dans certaines pertes de substance du crâne. Mayet taille un lambeau ostéopériosté, voisin de la perte de substance, en ayant soin de laisser un large pédicule périosté ; il le bascule autour de ce pédicule et vient en recouvrir l'orifice crânien. L'expérience prouve que ce greffon continue à vivre et s'accroît.

Greffes libres.

Mais il est exceptionnel d'avoir à sa disposition, dans le voisinage même de la perte de substance à combler, un greffon de dimensions favorables et que l'on puisse tailler avec un pédicule.

Aussi, dans l'immense majorité des cas, on utilise des greffons prélevés au loin, et transplantés. On a employé, nous le verrons, des substances inertes, telles que l'ivoire ; puis des fragments osseux prélevés sur des êtres d'espèce différente; des fragments prélevés sur des individus de même espèce; enfin des greffons prélevés sur l'individu lui-même. Nous verrons, dans l'étude expérimentale, ce que l'on peut attendre de chacun de ces procédés. Pour le moment, donnons simplement quelques exemples et quelques techniques différentes de greffes libres.

I. Soit une perte de substance de l'humérus : il manque un long fragment d'os. Le chirurgien commence par préparer le « lit » du greffon : il en enlève les tissus cicatriciels et fibreux; il dispose convenablement les organes conservés (muscles, vaisseaux et nerfs); enfin il avive les extrémités de l'os à réparer et leur donne une forme convenable de façon à pouvoir y placer et maintenir son greffon.

Il se dirige alors vers le péroné, par exemple (1), dont il extrait un fragment de longueur appropriée (certains chirurgiens prennent le greffon avec périoste; d'autres

(1) On peut employer aussi un fragment de tibia, comprenant toute l'épaisseur de l'os, du périoste jusqu'au canal médullaire, etc.

au contraire enlèvent soigneusement cette membrane). Il taille les extrémités de façon qu'elles s'adaptent bien aux parties avivées de l'os récepteur. Il le place enfin entre les deux fragments à réunir, fixant le plus souvent ses extrémités soit dans le canal médullaire, soit dans des encoches taillées au préalable, le fixant même parfois à l'aide de fils métalliques. Le greffon est alors recouvert par les parties molles; la peau est refermée, et le membre placé dans un appareil.

Des soins longs et délicats seront encore nécessaires avant d'obtenir les résultats que nous indiquerons plus loin; la greffe de longs fragments est le plus difficile à

réussir.

II. Soit maintenant une fracture qui ne se consolide pas, après plusieurs mois de traitements variés. Il existe entre les fragments une perte de substance, mais peu importante. Il semble que les fragments au contact aient perdu leur vitalité et leur propriété de former un cal. Nous avons ici à notre disposition les greffes ingénieuses de Delagenière.

Comme le dit ce chirurgien, cette greffe a pour but d'apporter tous les éléments d'un cal osseux en un point quelconque du système osseux où ces éléments sont déficients ou manquent complètement. On peut supposer une fracture du maxillaire inférieur avec perte de substance. Le lit du greffon est préparé, les extrémités osseuses avivées. Le chirurgien se porte alors vers le tibia, et au niveau de sa face interne, facilement accessible, il enlève au ciseau et au maillet, des copeaux ostéopériostiques, de l'épaisseur d'une pièce de cinquante centimes environ, et de dimensions et de forme appropriées. L'important est que le greffon comprenne le périoste doublé d'une certaine épaisseur de tissu osseux. On prélève ainsi plusieurs greffons que l'on dispose autour de la perte de substance à combler on suture par-dessus les parties molles.

Cette variété de greffes a été utilisée aussi pour combler des pertes de substance crânienne, réparer des fractures non consolidées des os longs, combler des cavités osseuses, etc.

Elle donne d'excellents résultats.

III. Enfin nous pouvons chercher à immobiliser dans un but thérapeutique des os normalement mobiles les uns sur les autres. Cette intervention se pratique particulièrement sur la colonne vertébrale.

Une longue incision met à nu les extrémités des apophyses épineuses de cinq, six vertèbres. Au moyen d'un ciseau approprié on divise verticalement chacune de ces apophyses, de façon à former une longue gouttière verticale, limitée de chaque côté par des apophyses épineuses divisées : c'est le lit du greffon. Le chirurgien taille ensuite sur le bord antérieur du tibia un greffon de la même longueur que la gouttière préparée : il vient l'y placer et l'y maintient en unissant solidement parties molles et greffon par des ligatures.

L'expérience prouve que ces greffons assurent une immobilisation solide de la colonne vertébrale.

Bien entendu, nous ne citons ici que quelques techniques typiques. Il en existe de multiples variétés. Ajoutons que l'asepsie la plus absolue est indispensable à la réussite des greffes. On ne peut les tenter dans les plaies infectées. Toute l'opération doit être conduite avec le plus grand soin.

Une instrumentation perfectionnée a été réalisée pour le prélèvement des greffons. On peut utiliser des ciseaux minces et très tranchants, avec le maillet: mais il existe des scies mues électriquement, au moyen desquelles on prélève facilement des greffons réguliers.

RÉSULTATS CLINIQUES

Voyons maintenant les résultats obtenus. Nous n'étudierons, pour ainsi dire, que les greffes de longs fragments,